Inschrijven bij onze praktijk?

Momenteel is inschrijving alleen mogelijk in overleg.

Hoe kan ik mij inschrijven bij de praktijk?

Om u in te schrijven bij onze Huisartsenpraktijk vult u het onderstaande online aanmeldformulier in.
Voor elk familie lid moet het formulier afzonderlijk worden ingevuld.
Kom langs op de praktijk met een geldig legitimatiebewijs.

Belangrijk!

Vergeet niet uw vorige huisarts te informeren over uw verhuizing.
U moet de oude huisarts toestemming geven om uw dossier te mogen overdragen

* Wij zijn verplicht om van iedere (nieuw) ingeschreven patiënt een zogenaamde ‘WID’ registratie te doen. WID staat voor Wettelijke Identificatie.
Meer informatie daarover vindt u hier.
rijksoverheid.nl/onderwerpen/identificatieplicht/vraag-en-antwoord/identificatieplicht-zorg

Daarom verzoeken wij u langs te komen en een legitimatiebewijs mee te nemen.
Van de eventuele andere gezinsleden neemt u een kopie van hun legitimatiebewijs mee.
Voor kinderen die geen legitimatiebewijs hebben, neemt u de bevestiging van inschrijving in de gemeentelijke basisadministratie (GBA) mee. Dat heeft u ontvangen na de geboorteaangifte en hierop staat het Burgerservicenummer (BSN).

Inschrijfformulier

U kunt zich via onderstaand formulier inschrijven. Wij nemen zo snel mogelijk contact met u op om de inschrijving te bevestigen.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens
Zoals vermeld op uw paspoort of ID-kaart.
Wilt u met een andere achternaam worden aangesproken?
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens
Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Toestemming
Om de juiste zorg te kunnen verlenen is het belangrijk dat andere zorgverleners belangrijke informatie over uw gezondheid kunnen inzien. Dit kan met behulp van het Landelijk Schakelpunt. Om deze informatie te mogen delen, hebben wij uw toestemming nodig. Download de voorlichtingsfolder ‘Jouw medische gegevens beschikbaar via het landelijk schakelpunt (LSP)’ voor meer informatie.

Huisartsenpraktijk en Apotheek Benschop
Florijn 3
3405BM Benschop

Toestemming

Datum van tekenen: 07-04-2026

Handtekening

verwijder handtekening

Handtekening ouders/voogd

verwijder handtekening

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam (geboortenaam)
Ik wil een voorkeursachternaam gebruiken
Voorkeursachternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
––
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
––
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Toestemming gegevens uitwisselen via het Landelijk schakelpunt (LSP)
Datum van tekenen
Handtekening
Handtekening ouders/voogd
Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op ‘Inschrijving verzenden’ te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord